O pułapkach w diagnostyce boreliozy, rozmawiamy z prof. Tomaszem Wielkoszyńskim, specjalistą diagnostyki laboratoryjnej, specjalizującym się w rozpoznawaniu chorób przenoszonych przez kleszcze.
Borelioza to choroba, która wzbudza wielkie kontrowersje w środowisku medycznym. Wśród lekarzy powstał podział na dwie grupy, które mają odmienne stanowisko zarówno w diagnostyce, jak i leczeniu boreliozy. Co jest powodem takiej sytuacji?
Choć minęło już kilkadziesiąt lat od odkrycia krętka boreliozy, mechanizmy tej choroby wciąż nie zostały w pełni poznane. Zarówno w obszarze metod diagnozowania, jak i leczenia istnieją ważne dane, których część lekarzy nie chce uznać za dowody naukowe, co stanowi zarzewie obecnego podziału w środowisku lekarskim. Druga część bazuje na tej wiedzy, proponując leczenie chorych na boreliozę nieco zbliżone do standardów istniejących obecnie w diagnostyce i leczeniu gruźlicy – choroby wywoływanej również przez bakterię o nieco zbliżonej budowie do krętka borelii.
Czyli dobrze, gdy to pacjent trzyma rękę na pulsie. Jakie więc objawy mogą wskazywać na boreliozę i powinny skłonić do diagnostyki?
Borelioza rzadko daje typowe objawy. Rumień wędrujący to jedyna postać choroby, w której rozpoznanie opiera się wyłącznie na objawach klinicznych. Zwykle pojawia się ok. po 7-14 dniach od ukąszenia, jednak zdarzają się sytuacje, gdy rumień pojawia się po miesiącu i utrzymuje się do 3 miesięcy.
Ważnym objawem choroby z Lyme jest zapalenie stawów, objawiające się m.in. wędrującymi bólami stawowo-mięśniowymi, kostnymi z okresami nasilenia i remisji zwykle asymetryczne i nawracające lub przewlekłe. Dla boreliozy charakterystyczne jest zajęcie dużych stawów (w odróżnieniu od reumatoidalnego zapalenia stawów), szczególnie stawów kolanowych, biodrowych, barkowych, rzadziej stawów skokowych, łokciowych, nadgarstkowych.
W przebiegu boreliozy może występować również szereg objawów sugerujący uszkodzenie centralnego lub obwodowego układu nerwowego. Wnikanie bakterii do struktur układu nerwowego powoduje powstawanie lokalnych lub rozsianych procesów zapalnych, którym towarzyszą porażenia nerwów, niedowłady, nerwobóle a także zaburzenia koncentracji czy snu.
Charakterystyczna wyłącznie dla boreliozy jest cykliczność objawów, która jest związana z cyklem życia i rozwoju bakterii Borrelia. Na ogół mniej więcej co miesiąc, osoby chorujące na boreliozę zauważają u siebie nasilenie objawów. Pogorszenie stanu samoczynnie z czasem ustępuje, by za około miesiąc wrócić. Kolejny typowy objaw to zmęczenie, którego nie da się wytłumaczyć trybem życia.
U wielu chorych borelioza diagnozowana jest w momencie, gdy chory ma nieodwracalne zmiany chorobowe w układzie kostnym, nerwowym czy sercowo-naczyniowym. Nawet, jeśli lekarz wpadnie na trop boreliozy, negatywne wyniki testów często powodują, że ten trop porzuca i chory zostaje bez prawidłowej diagnozy. Dlaczego tak się dzieje?
Krętek boreliozy, czyli bakteria Borrelia burgdorferi uznawana jest za najinteligentniejszą bakterię na świecie. Dzięki mechanizmom adaptacyjnym krętek potrafi zamaskować się w organizmie i spowodować fałszywie ujemne wyniki badań diagnostycznych. Standardowe testy w kierunku boreliozy – czyli test ELISA i Western Blot – opierają się nie na wykrywaniu bakterii, tylko przeciwciał przeciwko Borrelia. I niestety praktyka pokazuje, że u dużej liczby pacjentów z różnych powodów nie wykazują obecności bakterii w organizmie. Dlatego właśnie zdarza się, że pacjenci po ukłuciu przez kleszcza przez lata cierpią bez prawidłowo postawionej diagnozy. Żeby przetrwać niekorzystne dla niej warunki, Borrelia potrafi zmieniać swoją formę. Takie niesprzyjające jej środowisko pojawia się też w procesie leczenia pacjenta, znacznie utrudniając jego skuteczność.
Na czym polega taka standardowa diagnostyka w przypadku podejrzenia boreliozy?
Aktualne standardy diagnostyczne obowiązujące w wielu krajach Europejskich są zgodne z wytycznymi IDSA (Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych) i jego europejskim odpowiednikiem (EUCALB). Zgodnie z tym stanowiskiem rozpoznanie każdej postaci klinicznej boreliozy jest proste i wymaga dwuetapowego protokołu diagnostycznego.
Wg tych wytycznych na pierwszym etapie diagnostyki wykonywany jest test ELISA, na drugim test Western Blot przeprowadzany u osób z dodatnimi lub wątpliwymi wynikami testu ELISA. W sytuacji, gdy wynik ELISA wychodzi ujemny, diagnostyka kończy się, a pacjent dostaje informację, że nie ma boreliozy. ELISA w odróżnieniu od testu Western Blot jest badaniem stosunkowo tanim.
Wspomniał Pan Profesor, że testy ELISA i Western Blot u znacznej liczby pacjentów z różnych powodów nie wykazują obecności bakterii w organizmie. Dlaczego tak się dzieje, skoro to powszechnie stosowana i standardowa metoda diagnostyczna?
I tu właśnie docieramy do sedna niezgody między obozami medycznymi. Zdaniem lekarzy opowiadających się za standardową diagnostyką, test ELISA jest na tyle czuły, że „naddiagnozuje boreliozę”. Oznacza to sytuację, w której nawet u niektórych osób niezakażonych pojawiają się wyniki fałszywie dodatnie. Dlatego dodatnie wyniki testu ELISA są standardowo weryfikowane testem Western Blot, który jest tzw. testem potwierdzenia.
Zgodnie z wytycznymi IDSA w przypadku podejrzenia wczesnej boreliozy przy dodatnim teście ELISA i ujemnym teście Western Blot można po upływie 2-4 tygodni powtórzyć badanie Western Blot w kierunku boreliozy. Praktyka pokazuje, że do tego dochodzi rzadko i nawet u osób z objawami klinicznymi wskazującymi na boreliozę oraz dodatnim wynikiem testu ELISA, borelioza zostaje wykluczona po pierwszym negatywnym wyniku testu Western Blot. Jednocześnie w wytycznych napisane jest, że ostateczne rozpoznanie powinno być postawione w oparciu o wywiad i obraz kliniczny, a badania laboratoryjne stanowią jedynie narzędzie pomocnicze. Widać więc tu już wewnętrzną sprzeczność tych rekomendacji.
Można rozumieć, że dwa etapy to podwójne sito w diagnostyce, które stanowi dla pacjenta zabezpieczenie. Powinno też dawać poczucie bezpieczeństwa. Co w takim razie nie działa tak, jak powinno?
Istnieją dane naukowe, które wskazują, że test ELISA w kierunku boreliozy jest badaniem o małej czułości diagnostycznej. Oznacza to, że nie „naddiagnozuje”, ale „niedodiagnozuje” boreliozę, czyli nie wykrywa wszystkich przypadków boreliozy u osób zakażonych. Z badań wynika, że niektóre testy ELISA identyfikują jedynie 30%-40% przypadków boreliozy.
Druga kwestia to brak standaryzacji wyników pomiędzy producentami i laboratoriami, jak to ma miejsce np. w przypadku innych testów w kierunku cytomegalii czy toksoplazmozy. Trudno o porównywalne wyniki, gdy testy niektórych producentów pozwalają na wykrycie przeciwciał przeciw maksymalnie 4 antygenom, a inne przeciw 12 antygenom, czyli teoretycznie dają znacznie większą szansę na wykrycie choroby. Z reguły im mniej antygenów, tym test jest tańszy i przez to częściej stosowany. W takiej sytuacji jeśli Pacjent wytworzy przeciwciała np. dla konkretnych dwóch czy czterech antygenów i jeśli akurat nie będzie ich w danym teście, wynik będzie ujemny lub ewentualnie graniczny. Często obserwujemy u pacjentów wyniki dodatnie dopiero w drugim czy trzecim badaniu, czyli np. wtedy, gdy pacjent trafi do laboratorium wykorzystującego dobrej jakości testy, które są z reguły droższe. Najlepsze testy mają tzw. 100% zgodność wyników testu Western Blot z wartościami docelowymi, podczas gdy średnia wiarygodność testów Western Blot na poziomie 60-65%.
W takim razie, jak wygląda niestandardowa ścieżka diagnostyczna i czy różni się od standardowej?
Coraz więcej lekarzy ma świadomość, że podstawowe narzędzia diagnostyczne są obarczone znacznym ryzykiem błędu. Testy ELISA i Western Blot bazują na wykrywaniu przeciwciał. Oznacza to, że nie identyfikują bezpośredniej przyczyny choroby źródła zakażenia, czyli bakterii Borrelia w organizmie, a jedynie weryfikują, jak nasz organizm radzi sobie z zakażeniem i czy wytwarza przeciwciała przeciw krętkom. Z tym bywa różnie, ponieważ borelioza zaburza często działanie układu odpornościowego.
Dlatego warto wiedzieć, że istnieją również badania pozwalające na wykrycie innych mechanizmów niż pojawianie się przeciwciał. Są to m.in. badania: KKI, LTT oraz EliSpot 2 Borrelia.
Czym konkretnie badania KKI, EliSpot 2 Borrelia czy LTT różnią się od badań standardowych?
Test KKI również bazuje na metodologii Western Blot, jednak oferuje dodatkowe możliwości. Test KKI wykrywa tzw. Krążące Kompleksy Immunologiczne, które stanowią połączenie przeciwciał przeciw krętkom boreliozy wytworzonych przez nasz układ odpornościowy i fragmentów bakterii Borrelia, do czego dochodzi na ogół w przypadku przewlekłej i aktywnej boreliozy. Takie kompleksy są nie do wykrycia w standardowych testach, dlatego w KKI kompleksy są najpierw rozbijane, a potem dopiero badana jest obecność przeciwciał.
To badanie rekomendowane jest pacjentom z podejrzeniem zaawansowanej boreliozy, u których testy ELISA i Western Blot nie przyniosły prawidłowego rozpoznania. Krążące kompleksy immunologiczne (KKI) w boreliozie wykrywane są nawet w 80% próbek surowic pacjentów podejrzanych o zakażenie, u których nie udało się wykryć przeciwciał standardowymi testami.
Na czym polegają dwa pozostałe badania, czyli LTT i EliSpot 2 Borrelia?
Testy EliSpot 2 Borrelia i LTT stanowią alternatywę dla badań wykrywających przeciwciała. Badają reakcję komórek układu odpornościowego, a dokładnie limfocytów T, na kontakt z antygenami borelii. Dzięki temu udzielają odpowiedzi na więcej pytań niż standardowe testy. Dostarczają informacje o tym, jak mocno organizm reaguje na ewentualne zakażenie boreliozą, czy organizm walczy z aktywnym zakażeniem, czy pacjent ma skłonność do chorób z autoagresji i jak organizm radzi sobie z zakażeniem w czasie leczenia. Testy EliSpot od lat stanowią uznaną metodę w wykrywaniu zakażenia prątkiem gruźlicy, która podobnie jak borelioza, może przebiegać skrycie i przewlekle. Chociaż nie ma ich w oficjalnych rekomendacjach, część specjalistów zleca je swoim pacjentom szczególnie z późną boreliozą.
Jakie badanie rekomenduje Pan Profesor Pacjentom i naszym Czytelnikom?
Dobór badań jest sprawą indywidualną i zawsze zależy od sytuacji pacjenta. Nie zaryzykowałbym rekomendacji żadnego konkretnego badania Pacjentom, których historii nie znam.
Dziękuję za rozmowę.
Anna Meller
Prof. Tomasz Wielkoszyński – lekarz, specjalista diagnostyki laboratoryjnej, uczestniczący od ponad dekady w krajowych oraz międzynarodowych projektach badawczych z zakresu diagnostyki chorób przenoszonych przez kleszcze, założycielem Centrum Medycznego Wielkoszyński (wielkoszynski.pl) specjalizującego się w diagnostyce boreliozy i innych infekcji przenoszonych przez kleszcze, współpracującym z Corby Private Medical Centre (8 Pytchley Court, Corby, NN17 2QD, tel. 01536 502721, mob. 077 8087 2526)
