Co zrobić, gdy ukąsi kleszcz? ABC skutecznej profilaktyki boreliozy
Rozmowa z prof. Tomaszem Wielkoszyńskim – lekarzem, specjalistą diagnostyki laboratoryjnej, z zakresu diagnostyki chorób przenoszonych przez kleszcze.
* Wiosna w pełni, a wraz z nią na naszej szerokości geograficznej, zarówno w Polsce, jak i Wielkiej Brytanii pojawił się sezon na kleszcze. W ostatnich latach coraz więcej mówi się o ugryzieniach przez kleszcze i ich niebezpiecznych konsekwencjach. Czy faktycznie ukąszeń spowodowanych przez kleszcze jest z roku na rok coraz więcej?
Rzeczywiście w ostatnich kilku latach kleszcze są wyjątkowo aktywne. Ostatnie zimy należały do ciepłych, a taka aura sprzyja rozwojowi populacji kleszczy. Rosnącą tendencję widać m.in. po liczbie badań kleszczy w kierunku nosicielstwa borelii, przeprowadzanych w naszym Centrum w ostatnich dwóch latach. Kilka tygodni po ugryzieniu pacjenci wykonują również u siebie badania w kierunku boreliozy. U nas najczęściej są wykonywane tzw. testy Western Blot, EliSpot czy LTT i w ostatnich dwóch latach badania te cieszyły się większym zainteresowaniem niż wcześniej. 
* Badania kleszczy to dość kontrowersyjny temat. W mediach pojawiają się różne opinie na ten temat. Dlaczego w ogóle bada się kleszcze?
Uważam, że badanie kleszczy jest pierwszym istotnym krokiem skutecznej profilaktyki boreliozy, która jest niestety coraz powszechniejszą chorobą zakaźną. Z oficjalnych szacunków wynika, że w niektórych rejonach Europy nawet co drugi kleszcz jest nosicielem krętków boreliozy. Na niektórych obszarach Polski występuje do 60% zakażonych kleszczy. Z naszych wewnętrznych badań kleszczy przeprowadzonych przez Centrum Medyczne Wielkoszyński wynika, że ok. 1/3 kleszczy jest zakażonych krętkami Borrelia burgdorferi.
* Krytycy badania kleszcza twierdzą, że badanie kleszcze mija się z celem. Zakażony kleszcz nie oznacza przecież od razu, że po ugryzieniu zostaliśmy zakażeni boreliozą. Co w takim razie daje wiedza o tym, że sam kleszcz jest nosicielem krętków?
Prawdą jest, że nie każdy zakażony kleszcz zakazi boreliozą osobę, na której żerował. Powiedziałbym nawet, że jest to nieduży odsetek, co wcale nie działa na niekorzyść zasadności badań kleszczy. Z oficjalnych szacunków wiemy, że 4% osób ukąszonych przez zakażone kleszcze, zakaża się boreliozą. Na podstawie doświadczeń tysięcy pacjentów, którzy korzystali z diagnostyki w naszym Centrum, uważam, że te dane są mocno zaniżone. Prawdopodobnie jest to związane z niską wiarygodnością standardowych badań w kierunku boreliozy, którymi bada się osoby ugryzione. Skuteczność testu ELISA, którym wykonywana jest zazwyczaj diagnostyka wstępna (czyli tzw. test przesiewowy), została oszacowana w badaniach naukowych na poziomie ok. 30-40%, co potencjalnie znacznie zaniża statystykę. Ponadto coraz częściej, gdy kleszcz okazuje się być nosicielem boreliozy, pacjenci decydują się na profilaktyczną antybiotykoterapię, nie ryzykując rozwinięcia się zakażenia. Wtedy automatycznie nie zasilają puli 4% osób zakażonych, ponieważ nie dochodzi do zakażenia.
* Dlaczego zatem z powodu ryzyka zakażenia oficjalnie szacowanego na 4%, warto wykonać badanie kleszcza?
Wciąż niska świadomość nt. zalet badania kleszczy i w związku z tym wciąż rzadkie wykonywanie takich badań utrudnia zebranie rzeczywistych danych na szeroką skalę, które przeważyłyby na korzyść badania kleszcza. W tej kwestii moje stanowisko poparte latami praktyki jest jednak jednoznaczne. Wiedza o tym, że kleszcz jest zakażony pozwala wybrać odpowiednią ścieżkę postępowania i zadbać o to, by nie rozwinęła się pełnoobjawowa borelioza.
* W takim razie po co badać kleszcza, który żerował na nas?
Po pierwsze, badanie kleszczy daje odpowiedź na pytanie, czy kleszcz jest zakażony boreliozą albo koinfekcjami, czyli innymi chorobami przenoszonymi przez kleszcze. Jeśli odpowiedź brzmi „nie”, czyli kleszcz nie jest nosicielem borelii, ukąszona osoba zyskuje pewność, że kleszcz nie poczęstował jej boreliozą – poważną chorobą, która niewykryta odpowiednio wcześnie, niesie ze sobą poważne konsekwencje. 
Po drugie badania kleszczy są wiarygodne, ponieważ wykrywalność krętków w kleszczu jest większa niż w przypadku wykrywalności boreliozy u człowieka. Badanie kleszcza metodą immunofluorescencji bezpośredniej ma czułość diagnostyczną na poziomie ok. 85%, badanie techniką PCR – na poziomie 90-95%. Mimo nowoczesnych metod diagnostycznych zawsze istnieje jednak margines błędu i ryzyko uzyskania fałszywie ujemnego wyniku u kleszcza.
* Skoro mamy tylko 4% ryzyko zachorowania w sytuacji, gdy kleszcz jest zakażony, to po co wykonywać badanie, które nie daje jednoznacznej odpowiedzi, czy jesteśmy zdrowi?
Nawet jeśli ryzyko wynosiłoby te 4%, to pytanie, które powinniśmy sobie zadać brzmi: „Jak poważne jest to ryzyko i jakie potencjalne konsekwencje niesie z sobą zachorowanie na boreliozę?” I tu ponownie odwołam się do moich kilkunastoletnich doświadczeń w pracy z pacjentami chorymi na boreliozę. Duża część objawów boreliozy niewykrytej na pierwszym etapie zakażenia, znacząco obniża jakość życia, a czasem wręcz uniemożliwia normalne funkcjonowanie, wyłączając ludzi z pracy zawodowej i innych sfer życia. Zmiany te bywają często nieodwracalne. Bilans tak poważnych konsekwencji choroby w zestawieniu z konsekwencjami ewentualnej profilaktycznej antybiotykoterapii wychodzi na korzyść badania kleszcza i stosowania profilaktyki. Taką opinię ma chyba każdy Pacjent zmagający się z boreliozą.
* Nie wystarczy w takim razie wykonać samemu badania z krwi w odpowiednim czasie i podjąć leczenie, gdy wyniki będą dodatnie?
Praktyka ostatnich dekad pokazuje, że z powodu niskiej skuteczności badań podstawowych wykrywających boreliozę pacjenci z objawami wskazującymi na boreliozę nie uzyskują odpowiedniej pomocy, ponieważ często niestety wynik badania w kierunku boreliozy wychodzi ujemny. A faktem jest, że borelioza wcześnie wykryta daje szansę na całkowite wyleczenie. Sytuacji nie poprawia fakt, że w większości przypadków borelioza rozwija się podstępnie i bywa wykrywana najczęściej dopiero w momencie, gdy doszło już do nieodwracalnego spustoszenia w organizmie. Taka późna borelioza towarzyszy najczęściej pacjentom do końca życia, wiążąc się z ogromnymi wydatkami na leczenie i rehabilitację. Powodem tego, że borelioza często przez lata rozwija się w ukryciu jest wciąż niska świadomość lekarzy, którzy nie łączą książkowych wręcz objawów boreliozy z tą chorobą i stawiają inne diagnozy.
* Co więc robić, gdy kleszcz jest nosicielem borelii?
Zasadniczo pacjent ma dwie drogi postępowania do wyboru. Opcja pierwsza to poczekać z włączeniem antybiotyków, obserwować miejsce ugryzienia (może powstać tzw. klasyczny rumień wędrujący, który daje 100% pewność zakażenia boreliozą), monitorować pojawiające się ogólne objawy i w odpowiednim czasie wykonać badania. Tu do wyboru mamy różne badania w różnym czasie od ugryzienia: test PCR (po ok. 7-10 dniach od ukąszenia), test EliSpot lub LTT (po ok. 4 tygodniach od ukąszenia), test Western Blot (po 4-6 tygodniach od ukąszenia). Nie rekomenduję wykonania testu ELISA, obarczonego wysokim ryzykiem błędu i uzyskania fałszywie ujemnego wyniku badania. Opcja druga, która ma do wyboru pacjent, to natychmiastowe profilaktyczne zastosowanie antybiotyków.
* Którą opcję w takim razie zaleca Pan Profesor?
Na podstawie wieloletnich doświadczeń z pacjentami chorymi na boreliozę uważam drugie rozwiązanie za optymalne. Antybiotyk podany w chwili powstania ewentualnego zakażenia, czyli w momencie, gdy krętki znajdują się tylko lokalnie w skórze w miejscu ukąszenia, wyrządzi dużo mniej szkody w organizmie niż długotrwałe leczenie w momencie, kiedy dojdzie do rozsiewu krętków w organizmie. Należy pamiętać, że klasyczny rumień wędrujący pojawia się jedynie u 30% chorych na boreliozę, choć w środowisku medycznym wciąż nieraz pokutuje stwierdzenie, że skoro nie ma rumienia, to nie ma boreliozy! Nie jest to prawdą, a brak rumienia nie jest żadnym wyznacznikiem tego, że jesteśmy zdrowi. Działa to w druga stronę – obecność rumienia to 100% potwierdzenie zakażenia boreliozą.
* Jakie antybiotyki są rekomendowane w ramach profilaktyki boreliozowej?
Na świecie istnieją dwa kierunki postępowania po ukąszeniu przez zakażonego kleszcza, które mają swoich zwolenników i przeciwników. To metody o nazwach IDSA i ILADS. Ostatecznie to pacjent decyduje o metodzie leczenia. Zalecenia IDSA, zgodne z zaleceniami państwowej opieki zdrowotnej, obejmują jednorazowe podanie 200 mg doksycykliny dla osób powyżej 9 roku życia. Zalecenia ILADS – czyli amerykańskiego towarzystwa naukowego opowiadającego się za metodą leczenia, którą rekomenduję na podstawie doświadczeń pacjentów – obejmują 2-3 tygodniowe podawanie jednego z antybiotyków: doksycykliny (dorośli i dzieci powyżej 9 roku życia), amoksycykliny lub aksetylu cefuroksymu.
* Co jeszcze można zrobić, żeby zadbać o swoje bezpieczeństwo po ugryzieniu przez kleszcza?
W sytuacji po ukąszeniu przez kleszcza zalecam zawsze większą ostrożność i przyglądanie się własnemu organizmowi. Dla jeszcze większej pewności i bezpieczeństwa po upływie kilku tygodni od ukąszenia warto wykonać badanie z krwi w kierunku boreliozy, podobnie zresztą jak w sytuacji, gdy nie mamy kleszcza. Bez względu na wynik badania kleszcza lub wynik serologicznego badania krwi, do 3 miesięcy od ugryzienia warto zachować czujność. Takie objawy jak: stany grypopodobne, objawy stawowe, zaburzenia poznawcze, uporczywe bóle głowy, objawy neurologiczne, kołatanie serca, a szczególnie nienaturalne dla nas wcześniej zmęczenie mogą wskazywać na boreliozę. Warto pamiętać, że nie ma na rynku 100% skutecznych badań i zawsze istnieje potencjalne ryzyko, że mamy wynik fałszywie ujemny. Ufajmy więc sobie, podchodząc do badań z należytą dozą rezerwy. Dlatego właśnie motto w naszym Centrum brzmi: leczymy Pacjenta, nie chorobę.
Dziękuję za rozmowę.
Anna Meller
Prof. Tomasz Wielkoszyński – lekarz, specjalista diagnostyki laboratoryjnej, uczestniczący od ponad dekady w krajowych oraz międzynarodowych projektach badawczych z zakresu diagnostyki chorób przenoszonych przez kleszcze, założyciel Centrum Medycznego Wielkoszyński (wielkoszynski.pl) które specjalizuje się w diagnostyce boreliozy i innych infekcji przenoszonych przez kleszcze. Współpracuje z Corby Private Medical Centre (8 Pytchley Court, Corby, NN17 2QD, tel. 01536 502721, mob. 077 8087 2526)
